Covid, un protocollo complesso e pochi medici per le cure domiciliari

Un verbale d’intesa su ulteriori misure di contenimento e indicazioni operative sull’assistenza territoriale a livello domiciliare è stato sottoscritto nei giorni scorsi tra la Regione, la Direzione Sanità e Welfare, il Dipartimento interaziendale regionale malattie ed emergenze infettive (Dirmei), l’Unità di crisi covid-19 regionale, la Prefettura di Torino (anche per le altre prefetture del Piemonte), le Aziende sanitarie locali, le Organizzazioni sindacali medici di medicina generale e pediatra libera scelta e gli Ordini professionali.

Un documento complesso che recepisce il protocollo di cure domiciliari già esistente e che prevede la gestione di pazienti con infezione accertata in isolamento domiciliare, dimessi dall’ospedale e in attesa di esecuzione di tampone diagnostico e che necessitano di assistenza a domicilio.

Il problema è che oggi le Usca (Unità speciali di continuità assistenziali) del Piemonte sono formate da 98 medici di  continuità assistenziale, 122 medici in formazione, 175 neolaureati e 9 specialisti ambulatoriali per un totale di 504 operatori. Il documento esplicita come l’assistenza domiclilare sia attiva 7 giorni su 7 dalle 8 alle 20; ma i medici che compogono le Usca hanno comunque bisogno di turni di riposo. Fino a un mese fa quando le persone in quarantena erano circa 5000, i medici lavoravano circa 19 ore a settimana a testa; ora pazienti isolati sono 63.953 (dato di ieri) dunque le Usca dovrebbero lavorare 220 ore settimanali, 32 ore al giorno a testa.

Il medico attivo in ogni Usca, infatti, su segnalazione del medico di base che dispone l’isolamento del paziente, ha il compito di recepire le segnalazioni telefoniche relativamente ai casi da visitare a domicilio; condividere con il medico richiedente le modalità di presa in carico; assumere dal medico richiedente la formalizzazione dell’incarico mediante segnalazione sul
portale informatizzato Covid-Usca ad attivare la presa in carico del paziente; effettuare la visita a domicilio; rendicontare sul sistema informatizzato le attività svolte, le visite effettuate, anche attraverso la raccolta di questionari utili a profilare la tipologia dei casi sottoposti a visita domiciliare.

Tipologia di interventi
1. paziente positivo asintomatico: nessun intervento, sorveglianza telefonica del MMG/PLS;
2. paziente positivo con sintomi respiratori lievi (febbre >37,5° C, tosse,e sintomi da raffreddamento, senza dispnea): contatto telefonico quotidiano del MMG/PLS e valutazione caso per caso in relazione ad età del paziente e comorbilità note;
3. paziente positivo con sintomi respiratori lievi ma con età >70 anni e/o comorbilità o rischio di aumentata mortalità (febbre >37,5° C, tosse lieve o moderata o incremento progressivo di tosse): attivazione USCA;
4. paziente positivo che non necessita di ricovero o paziente dimesso con patologia Covid-19 diagnosticata e con sintomi respiratori lievi ma con età > 70 anni e/o comorbilità o rischio di aumentata mortalità (febbre >37,5°C, tosse lieve o moderata o incremento progressivo di tosse): attivazione USCA;
5. paziente con sintomi respiratori anche modesti ma con febbre che perdura da oltre 3 giorni o presenza di dispnea anche senza una positività: attivazione USCA;
6. paziente con sintomi severi (ARDS o insufficienza respiratoria globale, scompenso emodinamico, insufficienza multiorgano): attivazione 118.
7. Paziente Covid-19 sospetto o confermato per il quale vengono attivate le Cure Palliative Domiciliari.

Paziente leggermente sintomatico deambulabile
1. nel caso in cui le condizioni cliniche del paziente possano consentire un accesso autonomo
dello stesso presso il drive-through il medico concorda con il paziente l’effettuazione del tampone presso tale sede, nonché l’eventuale effettuazione della visita e degli accertamenti a
livello ambulatoriale, ove possibile.
– il MMG/PLS effettua, quindi, l’identificazione dei contatti stretti concentrandosi prioritariamente sull’esposizione di conviventi ed eventuali familiari. Informano il SIPS di riferimento per l’eventuale allargamento ad altri contatti ai fini del contenimento della diffusione del virus in ambiente lavorativo , scolastico ,ecc. Nelle attività di rintraccio dei contatti applica la definizione di contatto stretto relativamente alle 48 ore precedenti l’insorgenza dei sintomi o alle 48 ore antecedenti la data di esecuzione del test nel caso di positivo asintomatico;
– dispone preventivamente l’isolamento fiduciario per 14 giorni sulla Piattaforma Covid-19
della Regione Piemonte; se richiesto, provvedono a rilasciare copia del provvedimento indicando i termini di inizio e fine dell’isolamento o della quarantena;
– in caso di necessità ai fini INPS, sulla base del provvedimento contumaciale rilasciano le certificazioni previste per legge per l’assenza dal lavoro.
3. il MMG/PLS, anche in collaborazione l’assistente sociale USCA:
a.verifica le condizioni abitative per permettere un isolamento efficace del caso dal resto del nucleo familiare e di eventuali conviventi, presenza di persone in condizioni di fragilità per i quali deve essere valutata la possibilità di un trasferimento in una abitazione più idonea (eventuale seconda casa, albergo, ecc.);
b. raccomanda la messa in atto delle misure di prevenzione;
c. attua direttamente il monitoraggio del decorso clinico anche a distanza con utilizzo di telefono, sms, whatsapp, servizi web-based, ecc. e con l’eventuale uso di dispositivi consegnati direttamente tramite l’assistenza domiciliare per rilevare saturazione, pressione arteriosa, temperatura corporea, frequenza respiratoria e altri parametri;
d. segnala al SISP le mutate condizioni cliniche per la chiusura dell’isolamento
e. attiva eventualmente USCA in caso di insorgenza di necessità’ di accesso domiciliare.

Paziente con necessità di monitoraggio domiciliare
1. Il MMG/MCA/PLS segnala in piattaforma il paziente per presa in carico medico USCA;

2. i colleghi medici condividono per telefono l’effettiva necessità di procedere a seguito di analisi e verifica dei previsti criteri clinici e anamnestici e definiscono insieme, anche avvalendosi della valutazione della scheda MEWS, i provvedimenti diagnostici e terapeutici da effettuare;

3. nel caso in cui il piano di cura preveda l’effettuazione di accertamenti diagnostici (prelievo
emato-chimici, ECG, tampone naso-faringeo, ecc.) il medico USCA concorda con Medico e
Cure Domiciliari la programmazione nel più breve tempo possibile e comunque non oltre le
24/48 ore, degli interventi in base alle necessità assistenziali; le Cure Domiciliari provvedono,
inoltre, a fornire i materiali e gli strumenti necessari (provette, EGC portatile, tamponi, ecc.) per
effettuare gli accertamenti diagnostici;

4. il medico USCA prima di effettuare la visita contatta telefonicamente il paziente da visitare per verificarne le condizioni di salute e programmare l’intervento a domicilio congiunto medico infermiere, se previsto;

5. nel caso in cui le condizioni cliniche del paziente possano consentire un accesso autonomo
dello stesso medico può concordare con il paziente l’effettuazione della visita e degli accertamenti a livello ambulatoriale, ove possibile.

6. il MMG/PLS, dopo la conferma della positività, comunica l’esito all’assistito attivando, se il
paziente è sintomatico, l’ADI-COVID Sintomatici, compilando l’apposita scheda sulla
Piattaforma Covid-19 della Regione Piemonte e sul gestionale comunemente in uso per la
rendicontazione aziendale delle ADI come previsto dall’AIR COVID;

7. il MMG/PLS effettua, quindi, l’identificazione dei contatti stretti e dispone preventivamente
l’isolamento fiduciario per 14 giorni sulla Piattaforma Covid-19 della Regione Piemonte;

8. il MMG/PLS, in collaborazione con il medico USCA o l’assistente sociale USCA ove presente:
a. approfondisce/verifica le condizioni abitative per permettere un isolamento efficace del
caso dal resto del nucleo familiare e di eventuali conviventi, presenza di persone in condizioni di fragilità per i quali deve essere valutata la possibilità di un trasferimento in una abitazione più idonea (eventuale seconda casa, albergo, ecc.);
b. raccomanda la messa in atto delle misure di prevenzione;
c. attua il monitoraggio del decorso clinico anche a distanza con utilizzo di telefono, sms,
whatsapp, servizi web-based, ecc. e con l’eventuale uso di dispositivi consegnati direttamente tramite l’assistenza domiciliare per rilevare saturazione, pressione arteriosa, temperatura corporea, frequenza respiratoria e altri parametri;
d. segnala al SISP le mutate condizioni cliniche per la chiusura dell’isolamento.

9. in caso di aggravamento o di rivalutazione delle condizioni cliniche il MMG/PLS contatta
telefonicamente il medico USCA, condivide con lo stesso i provvedimenti da intraprendere,
programmando una nuova visita domiciliare/ambulatoriale del medico USCA; in caso di
urgenza attiva i medici di emergenza sanitaria territoriale;

10. il medico USCA dopo ogni prestazione effettuata (visita, accertamenti diagnostici, provvedimenti terapeutici, ecc.) registra tale attività sul portale informatico; a seguito di
registrazione il portale provvede automaticamente tramite notifica ad informare il MMG/PLS
dell’effettuazione dell’intervento;

11. nel caso in cui il paziente sia ospite di una struttura socio-sanitaria (RSA, RA, RAF) il medico
USCA, in accordo con il MMG concorda con il personale sanitario della struttura l’effettuazione
della visita e degli accertamenti diagnostici;

12. il paziente guarito, ricoverato, deceduto è dimesso dalle cure domiciliari con chiusura della
cartella ADI-COVID da parte del MMG/PLS e dalla Scheda Covid USCA dal medico USCA.

13. I provvedimenti di revoca dell’isolamento sono disposti dal SISP.

Il processo di fornitura di ossigeno
La scelta tra ossigeno gassoso o liquido viene fatta, tanto in RSA che al domicilio, dal prescrittore in base al flusso necessario: litri/ minuto e ore giornaliere. Le farmacie convenzionate erogano solo il gassoso su prescrizione SSN del MMG, del medico USCA o dello Specialista.

I Servizi di Farmacia Territoriale delle ASL erogano sia il gassoso che il liquido attraverso la ditta
aggiudicataria del servizio. Solo per il periodo emergenziale il piano terapeutico, oltre che dallo specialista, potrà essere redatto dal MMG, dal medico USCA, in collaborazione con il MMG, o dal medico di Distretto.